„Qualitäts- und Strukturdefizite im deutschen Gesundheitswesen haben ein kritisches Ausmaß erreicht“, sagt Dr. Stefan Gronemeyer, Vorstandsvorsitzender des Medizinischen Dienstes Bund. „Die rund 15.000 Prüfungen von Struktur- und Qualitätsvorgaben, die der Medizinische Dienst 2023 in Krankenhäusern durchgeführt hat, zeigen, dass dort notwendige Voraussetzungen, besonders für komplexe Behandlungen, teilweise nicht vorliegen. Vor allem nicht ausreichend vorhandenes Fachpersonal ist das Problem. Für die Versicherten bedeutet das vermeidbare Risiken, wie schlechte Behandlungsergebnisse und Fehler.“
Gute Versorgung braucht klare Qualitätsstandards – die auch eingehalten werden
Der Medizinische Dienst begrüßt die anstehende Krankenhausreform, die unter anderem eine Bündelung des Fachpersonals und einheitliche Qualitätsstandards für die Behandlung vorsieht. Die Definition der Qualitätskriterien für die künftigen Leistungsgruppen durch Fachexpertinnen und -experten und die Überprüfung dieser Qualitätskriterien durch den Medizinischen Dienst können die Versorgungsqualität verbessern. „Der Medizinische Dienst ist für die Krankenhausreform gut aufgestellt: unabhängig, kompetent und föderal – leistungsfähig und einheitlich“, betont Dr. Stefan Gronemeyer.
Trend in der GKV: mehr Qualitätsprüfung und weniger Einzelfall-Begutachtung
Im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung haben die Gutachterinnen und Gutachter knapp 3 Millionen sozialmedizinische Begutachtungen durchgeführt. 482.000 Mal beantworteten sie im Auftrag der Krankenkassen versichertenbezogene Fragen zur Arbeitsunfähigkeit, 346.000 Mal zur Rehabilitation und 238.000 Mal zu Hilfsmitteln. Eine weitere knappe halbe Million sozialmedizinischer Empfehlungen verteilt sich auf vielfältige weitere versichertenbezogene Stellungnahmen – von der Häuslichen Krankenpflege über Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden bis hin zur Palliativversorgung und anderes mehr.
Darüber hinaus überprüfte der Medizinische Dienst die Richtigkeit von über 1,4 Millionen Krankenhausabrechnungen, wobei etwa jede zweite geprüfte Rechnung beanstandet wurde.
„Wir sehen die Entwicklung weg von den Einzelfallprüfungen hin zu mehr systematischen Prüfungen von Qualitätskriterien positiv“, sagt Dr. Ulf Sengebusch, Vorstandsvorsitzender des Medizinischen Dienstes Sachsen. „Damit leisten wir einen wichtigen Beitrag zur Verbesserung der Versorgungsqualität. Die Versicherten sollten gerade in Zeiten knapper Ressourcen auf einheitliche Qualitätsstandards vertrauen können und wissen, dass diese auch eingehalten werden.“
Pflegebegutachtung zukunftsfest machen – Leistungszugang einheitlich sicherstellen
Im Bereich der sozialen Pflegeversicherung nehmen die Aufgaben des Medizinischen Dienstes deutlich zu. So haben die Gutachterinnen und Gutachter 2023 knapp 3 Millionen Pflegebegutachtungen zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit durchgeführt – dies ist Voraussetzung für den Bezug von Leistungen wie Pflegegeld und Pflegesachleistungen.
17,1 Prozent der begutachteten Versicherten erhielten Pflegegrad (PG) 1, 30,9 Prozent erhielten PG 2, 24,8 Prozent PG 3, 12,6 Prozent PG 4 und 5,3 Prozent PG 5. Als nicht pflegebedürftig wurden 9,3 Prozent der Antragstellenden eingestuft.
Aufgrund des demografischen Wandels und der Leistungsverbesserungen durch die Pflegereform 2017 ist die Anzahl der Pflegbegutachtungen in den vergangenen Jahren erheblich gestiegen: von 1,8 Millionen Begutachtungen im Jahr 2017 auf 2,88 Millionen im Jahr 2023. „Unser Ziel ist, die Versicherten auch in Zukunft – bei steigenden Antragszahlen – zeitnah und in einer hohen Qualität zu begutachten. Die Pflegebedürftigen müssen auf den schnellen und bedarfsgerechten Leistungszugang vertrauen können. Dafür müssen wir die Begutachtung zukunftsfest machen“, sagt Carola Engler, stellvertretende Vorstandsvorsitzende des Medizinischen Dienstes Bund.
„Neben dem Hausbesuch, der vor allem in der Erstbegutachtung eingesetzt wird, wollen wir ortsungebundene Begutachtungsformate wie Telefon- und Videobegutachtungen breiter einsetzen“, erläutert Engler. Der Medizinische Dienst Bund prüft derzeit in verschiedenen wissenschaftlichen Projekten, wie die Effizienz der Begutachtung verbessert werden kann, um allen Versicherten auch langfristig individuell gerecht zu werden. Anhand dieser Erkenntnisse setzt sich der Medizinische Dienst für Änderungen der gesetzlichen Rahmenbedingungen für die Pflegebegutachtung ein, da diese den Einsatz neuer Begutachtungsformate bislang nur sehr eingeschränkt zulassen.
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Michaela Gehms, Pressesprecherin Medizinischer Dienst Bund
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