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Informationen für die Krankenkassen über Aufgaben und Abläufe im Referat Regressfragen des Medizinischen Dienstes Rheinland-Pfalz

Sehr geehrte Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der gesetzlichen Krankenkassen,

hiermit dürfen wir Ihnen kurz das Referat Regressfragen des Medizinischen Dienstes Rheinland-Pfalz vorstellen.

Das Referat Regressfragen bearbeitet zentralisiert im Sitz der Hauptverwaltung in Alzey alle Fragen zu folgenden Bereichen:

  • Abgrenzungsfragen zur berufsgenossenschaftlichen Heilbehandlung bei Arbeitsunfällen und Berufskrankheiten
  • Abgrenzungsfragen und Zukunftsrisiken bei Privat- oder Haftpflichtschäden zu Lasten der Krankenkasse
  • Abgrenzungsfragen zur GKV bei Versorgungsleiden
  • Behandlungsfehlerschäden/Pflegefehlerschäden zu Lasten Ihrer Versicherten oder zu Lasten der Krankenkasse

Wenn Sie zu obigen Fragenkomplexen Aufträge an den Medizinischen Dienst Rheinland-Pfalz erstellen, bitten wir freundlich um direkte Zusendung an

Wenn Sie Fragen haben wenden Sie sich an ...

Medizinischer Dienst Rheinland-Pfalz

Hauptverwaltung

Referat Regressfragen

Albiger Straße 19 d

55232 Alzey

Aktueller Hinweis Regress

Wichtiger Hinweis wegen GVWG

Das am 19.07.2021 im Bundesgesetzblatt veröffentlichte GVWG sieht im § 277 SGB V die Mitteilungspflicht des Medizinischen Dienstes bei Behandlungsfehlergutachten IN ABHÄNGIGKEIT DER VERSICHERTENEINWILLIGUNG vor.

Daher können wir Aufträge nur annehmen, wenn Sie uns in Ihrem Auftrag mitteilen, ob Ihnen die Einwilligung des Versicherten zur Ergebnismitteilung an den Leistungserbringer vorliegt.

Text BF - KK und PK

  • Ausführliche Hinweise für Ihre Versicherten, auch laienverständlich, bei vermuteten Behandlungsfehlern/Pflegefehlern haben wir unter folgendem Link hinterlegt. Ggf. finden auch Sie hier wertvolle Hinweise für die Beratung Ihrer Versicherten und den Ablauf des Verfahrens.
     
  • Für die Prüfung auf Vollständigkeit Ihrer Unterlagen bei vorgeworfenen Behandlungsfehlern seitens der Versicherten dürfen wir auf die unten hinterlegte Checkliste verweisen.

Für die Prüfung möglicher Sorgfaltspflichtverletzung oder auch Zuständigkeit Dritter zum Schaden der Krankenkasse möchten wir Ihnen folgende ergänzende Hinweise geben:

Für die Prüfung möglicher Sorgfaltspflichtverletzung oder auch Zuständigkeit Dritter zum Schaden der Krankenkasse möchten wir Ihnen folgende ergänzende Hinweise geben

  • Über die vermuteten wirtschaftlichen Schäden der Krankenkasse sind grundsätzlich zu jedem vermuteten Schadensposten medizinische Berichte oder Belege nötig - reine Leistungsauszüge helfen hier einem Mediziner bei Zusammenhangsprüfung nicht weiter.
     
  • Nach abgeschlossenem strafrechtlichem Verfahren und erwünschter Prüfung zivilrechtlicher Forderungen sollten bereits erstellte gerichtsmedizinische Gutachten vorgelegt werden.
     
  • Bei Ansprüchen nach bereits abgeschlossener zivilrechtlicher Prüfung bzw. abgeschlossener Bearbeitung durch eine Schlichtungsstelle kann die Option einer Schlüssigkeitsprüfung durch den Medizinischen Dienst genutzt werden, eine erneute ausführliche Gutachtenerstellung ist nur in wenigen Fällen erforderlich.

BF-Text ende

Wir möchten aus Datenschutzgründen freundlich darum bitten, die Zusendung von Aufträgen üblicherweise per Post vorzunehmen.

Nur in dringlichen Ausnahmefällen, und dann auch nur bei gesichert geschütztem E-Mailverkehr zwischen Ihrer Krankenkasse und dem Medizinischen Dienst Rheinland-Pfalz können einzelne, eilige Patientendaten/Sozialdaten auch über E-Mail kommuniziert werden.

Hierzu würden wir Sie freundlich bitten, die o. g. E-Mailadresse (s.Kontakt) zu verwenden.

Wir bedanken uns bereits jetzt für Ihre Aufträge und Ihr Vertrauen und stehen Ihnen für Rückfragen gerne zur Verfügung.

Alzey / 2021

Referat Regressfragen

Checkliste Behandlungsfehlervorwurf - Kassenunterlagen

  • Schweigepflichtentbindung/Herausgabegenehmigung mit Benennung des Medizinischen Dienstes? 

  • Klare Benennung des vermuteten Fehlers, d.h.:

    • welche/r Ärztin/Arzt bzw. Pflegerin/Pfleger (Facharztgebiet, Praxis o. Klinik)?

    • an welchem Datum (erstes vermutetes Fehlerdatum!)?

    • was wurde vermutlich falsch gemacht (darf laienhaft sein)?

    • und welcher Schaden soll für die Versicherte/den Versicherten aus dem Fehler resultieren?

  • Kurze Auflistung der von der Kasse vorgelegten medizinischen Unterlagen.

BF Box für Hervorhebung der notwendigen Unterlagen für die KK

Immer erforderlich sind

  • KOMPLETTE Dokumentation der beschuldigten Erstbehandlung, d.h.:

    • Karteikarte mit EIGENEN EINTRÄGEN und ALLEN Fremdbefunden bei ambulanten Behandlern, ausreichend weit vor dem Fehlerdatum. (die Behandler müssen auf der Karteikarte ersichtlich sein, in Form v. Praxis ID bei EDV-Dateien, ggf. Stempel der Ärztin/des Arztes).

    • Kopie der Krankenakte komplett, inkl. ggf. Ambulanzkarte bei Klinikbehandlung

    • insbesondere beachten, dass OP-Berichte, Anästhesieprotokolle und OP-Dokumentation/Implantatdokumentationen über gerügte OP, die Fieberkurven/Laborwerte u. alle konsilärztlichen Befunde (bei entsprechendem Fehlervorwurf) auch vorliegen (werden gerne von der Klinik „gezielt vergessen")

    • komplette Röntgenbilder/CT/MRT/Angio (CD/DVD) oder Röntgenfilme, KEINE Papierausdrucke - insbesondere auch vor und vollständig nach der gerügten Behandlung

  • objektive Schadensdokumentation durch ÄRZTLICHE Unterlagen (nicht nur: "habe noch Schmerzen, bin nicht zufrieden" o. ä.)

  • Bei Nachbehandlungen im möglichen Zusammenhang mit dem vorgeworfenen Fehler:

    • Hier reichen i. d. Regel Arztbrief und OP-Berichte, ggf. Aufnahmebefunde. Komplette Akten der Nachbehandler sind selten erforderlich

  • Bitte KLARE Heftung und beschriftete Sortierung der Unterlagen, aus denen der sowohl Anforderungsumfang (Behandlungszeitraum) als auch die Behandler/Absender (Klinik oder Versicherte/Anwalt) hervorgeht, durch Trennstreifen getrennt.

  • Ersichtliche Bewertung aus juristischer Sicht bzgl. möglicher Verjährung bei allen Fällen älter als 2-3 Jahre.

  • Aktive Nachfrage nach bereits erfolgten Schlichtungsverfahren oder Abgeltung von Privatansprüchen - falls ja: Vorlage ALLER Gutachten und Bescheide.

  • Bei ggf. mehreren Beschuldigten: Zeitlich gestaffelte/verzögerte Abarbeitung, zunächst nur der "Erstbeschuldigte" - falls er ja einen Fehler gemacht hat, haftet er auch für Nachbehandler der Fehlerfolgen.

Zu wünschen wäre für die beschleunigte Abarbeitung beim Medizinischen Dienst

  • Bei Eilaufträgen sollte bereits im Auftrag auf der ersten Seite ein Vermerk "Eilt" oder "Gerichtsverfahren" stehen.

  • Schweigepflichtentbindung bitte direkt hinter den Auftrag sortieren/heften

  • Die CD´s und DVD´s bitte getrennt heften oder oben aufliegend senden

  • „Tragfähige“ Heftung, die nicht beim ersten Blättern „aufgibt“.

  • Bei eventueller Zwei-- oder Mehrfach-Vorlage: Bitte gesonderte Heftung der NEUEN Unterlagen, eindeutig markiert.

  • Bei Zweitvorlage (Ergänzungsgutachten) bitte immer die Unterlagen beilegen, die zur Erstellung des Erstgutachtens vorgelegen haben.